Poka Yoke (Error Proofing)

Definition, Inhalt und Herkunft

Definition: Poka-Yoke ist eine Methode im Qualitätsmanagement, die darauf abzielt, Fehler in Prozessen zu verhindern, bevor sie auftreten können. Der Begriff "Poka-Yoke" stammt aus dem Japanischen und bedeutet wörtlich "Vermeidung unbeabsichtigter Fehler". Die Methode wurde in den 1960er Jahren von Shigeo Shingo, einem Ingenieur bei Toyota, entwickelt.

Inhalt und Herkunft: Poka-Yoke ist Teil des Toyota-Produktionssystems (TPS) und hat sich seit seiner Einführung weltweit in verschiedenen Industrien verbreitet. Die Methode umfasst Mechanismen und Vorrichtungen, die Fehler im Produktionsprozess entweder verhindern oder sofort aufdecken, um Korrekturmaßnahmen zu ermöglichen.

Ziele und Nutzen

Ziele:

• Fehlerprävention: Verhindern, dass Fehler überhaupt erst entstehen.

• Qualitätssteigerung: Verbesserung der Produktqualität durch Vermeidung von Defekten.

• Kostensenkung: Reduzierung der Kosten durch Minimierung von Ausschuss und Nacharbeit.

• Prozesssicherheit: Erhöhung der Prozesssicherheit und Stabilität.

Nutzen:

• Reduzierte Fehlerquote: Signifikante Reduzierung von Fehlern und Defekten in der Produktion.

• Höhere Kundenzufriedenheit: Verbesserte Produktqualität führt zu höherer Kundenzufriedenheit.

• Effizienzsteigerung: Erhöhung der Effizienz durch weniger Nacharbeit und Ausschuss.

• Motivation der Mitarbeiter: Förderung der Mitarbeiterbeteiligung und Schaffung eines fehlerbewussten Arbeitsumfeldes.

Anwendung und Vorgehen

Anwendung: Poka-Yoke kann in nahezu jedem Produktionsprozess angewendet werden. Es wird insbesondere dort eingesetzt, wo wiederholbare und standardisierte Abläufe vorhanden sind, und wo die Gefahr von menschlichen Fehlern besonders hoch ist.

Vorgehensschritte:

1. Identifikation der Fehlerquellen: Analyse des Produktionsprozesses zur Identifikation potenzieller Fehlerquellen.

2. Entwicklung von Lösungen: Entwicklung von Vorrichtungen oder Maßnahmen, die das Auftreten von Fehlern verhindern oder sofort sichtbar machen.

3. Implementierung: Umsetzung der entwickelten Lösungen im Produktionsprozess.

4. Überwachung und Anpassung: Kontinuierliche Überwachung der Wirksamkeit der Poka-Yoke Maßnahmen und Anpassung bei Bedarf.

Anwendungsbeispiel

Ausgangslage

Ein großes Krankenhaus hatte wiederholt Probleme mit der Verabreichung von Medikamenten. Es kam häufig zu Verwechslungen und Dosierungsfehlern bei der Medikamentenvergabe, insbesondere bei Medikamenten, die ähnlich aussehen oder klingen. Diese Fehler führten zu ernsthaften gesundheitlichen Risiken für die Patienten, erhöhten Behandlungskosten und einem Vertrauensverlust bei den Patienten.

Vorgehen

1. Analyse des Medikationsprozesses:

Eine detaillierte Analyse des Medikationsprozesses wurde durchgeführt, um die häufigsten Fehlerquellen zu identifizieren. Es stellte sich heraus, dass die Verwechslungsgefahr bei Medikamenten mit ähnlichem Aussehen und Namen besonders hoch war.

2. Entwicklung von Poka-Yoke Lösungen:

Basierend auf den Ergebnissen der Analyse wurden mehrere Poka-Yoke Lösungen entwickelt. Dazu gehörten mechanische Vorrichtungen zur sicheren Aufbewahrung und Ausgabe der Medikamente.

Zusätzlich wurden visuelle und elektronische Hilfsmittel wie farbcodierte Etiketten, Barcodescanning und elektronische Verabreichungsprotokolle eingeführt, die den korrekten Einsatz der Medikamente sicherstellen.

3. Implementierung:

Die entwickelten Poka-Yoke Vorrichtungen und visuellen sowie elektronischen Hilfsmittel wurden in die Medikamentenvergabe integriert. Das Krankenhauspersonal wurde umfassend in der Nutzung dieser neuen Hilfsmittel geschult.

4. Überwachung und Anpassung:

Die Wirksamkeit der Maßnahmen wurde kontinuierlich überwacht. Dabei wurden Daten zu Medikationsfehlern und patientensicherheitsrelevanten Vorfällen gesammelt und analysiert. Bei Bedarf wurden weitere Anpassungen vorgenommen, um die Effektivität der Poka-Yoke Maßnahmen zu erhöhen.

Resultat

• Fehlerreduktion: Nach der Implementierung der Poka-Yoke Maßnahmen konnte die Fehlerquote bei der Verabreichung von Medikamenten um 90% reduziert werden.

• Kostensenkung: Die Reduktion der Medikationsfehler führte zu einer signifikanten Senkung der Behandlungskosten, da weniger zusätzliche medizinische Eingriffe aufgrund von Fehlern erforderlich waren.

• Patientensicherheit: Die Einführung der Poka-Yoke Vorrichtungen erhöhte die Patientensicherheit erheblich und führte zu einem vertrauensvolleren Verhältnis zwischen Patienten und Krankenhaus.

• Mitarbeiterzufriedenheit: Die Mitarbeiter schätzten die neuen Hilfsmittel, da sie die Arbeit erleichterten und die Wahrscheinlichkeit von Fehlern verringerten. Dies steigerte die Zufriedenheit und Motivation des medizinischen Personals.

• Kundenzufriedenheit: Durch die Verbesserung der Patientensicherheit und die Reduktion der Medikationsfehler konnte die Zufriedenheit der Patienten deutlich gesteigert werden.

Dieses Fallbeispiel zeigt, wie die Poka-Yoke Methode im medizinischen Bereich effektiv genutzt werden kann, um Medikationsfehler zu minimieren, die Patientensicherheit zu verbessern und Kosten zu senken. Es unterstreicht die Bedeutung einer gründlichen Analyse, sorgfältigen Implementierung und kontinuierlichen Überwachung der Maßnahmen, um nachhaltige Verbesserungen zu erzielen.

Referenzen

• Shingo, S. (1986). Zero Quality Control: Source Inspection and the Poka-Yoke System. Productivity Press.

• Imai, M. (1986). Kaizen: Der Schlüssel zum Erfolg der Japaner im Wettbewerb. Campus Verlag.

• Ohno, T. (1988). Toyota Production System: Beyond Large-Scale Production. Productivity Press.

• Buchanan, R. (2012). The Art of Poka-Yoke. Online verfügbar

• ChatGPT: Quality Management Excellence